의무기록 사본발급 동의서 및 위임장 다운로드
의무기록 사본발급 시 구비서류
아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며, 미지참 시 사본발급이 불가합니다. (의료법 시행규칙 제13조의3)
환자의 동의가 가능한 경우
| 수령자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자(본인) | 본인신분증(제시) |
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| 친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모, 외조부모), 직계비속(자녀, 손자), 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) |
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| 대리인 친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) |
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- 불가피한 사유로 제3자에게 재위임(복위임)하는 경우, 동의서(또는 위임장)에 별도로 재위임(복위임)할 수 있다는 내용을 기재 후 환자의 자필서명을 득하셔야 합니다.(환자의 동의 없는 재위임(복위임)은 무효)
- 단, 유전자검사 결과지는 위의 구비서류를 갖추었다 하더라도 환자 본인 또는 법정대리인 외에 친족을 포함한 대리인에게는 발급 불가함.(생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 53조) 타기관에 치료목적으로 사본발급 요청할 경우에만 발급이 가능함.
법정대리인은 법정대리인임을 증명하는 서류를 첨부하여야 함.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능)
| 환자 | 수령자 | 구비서류 |
|---|---|---|
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| 형제, 자매 (환자의 배우자 및 직계 존·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없을 경우만 해당) |
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의무기록은 환자의 민감한 개인정보로 엄격히 보호되어야 합니다. 대리인이 동의서 및 위임장 서식을 환자의 동의 없이 임의로 작성할 경우 형법 제231조 사문조서위조죄 및 형법 제234조 동행사죄에 해당하여 형사 처벌 될 수 있습니다.
- 신분증은 국가에서 인정하는 것으로 사진이 있는 것이어야 합니다.
- 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다. (건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 제외)
- 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 자필 서명을 해야 합니다. (도장 또는 지장은 인정되지 않습니다.)
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하여야 합니다.
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- 美, 존스홉킨스
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